„Să construiești două spitale nu înseamnă standarde europene”. O spune într-un interviu exclusiv, acordat pentru Realitatea, experta în management şi legislație în sănătate, Rodica Rusu-Gramma.
Am discutat despre sistemul medical din Republica Moldova, problemele doctorilor şi viziunea referitoare la dezvoltarea instituţiilor medicale din ţară, dar şi cele mai actuale subiecte din ţară din domeniu.
Ce se întâmplă cu sistemul de sănătate din Moldova?
– Sistemul de sănătate din Republica Moldova astăzi: Care sunt punctele vulnerabile și unde trebuie consolidat?
– Sistemul la moment nu se dezvoltă, doar se lucrează fragmentar la niște necesități curente. Sunt realizate acțiuni separate fără viziune integrată. Multe domenii au nevoie de o viziune strategică, regândirea conceptelor și o revizuire radicală a cadrului normativ care le regementează. Doar câteva exemple:
La noi astăzi nu se duce o evidență adecvată a calității, conform practicilor internaționale Continuăm să ne plângem că serviciile medicale sunt necalitative, acuzăm medicii, dar nu se fac acțiunile strategice necesare. Asigurarea calității nu înseamnă doar reparație de acoperișe! Este necesar de dezvoltat urgent o nouă viziune cu privire la sistemul de control a calității la nivel naționall. Un studiu realizat în 2021 a depistat mari probleme în acest domeniu și a recomandat revizuirea multor documente depășite și chiar contradictorii; însă acesta a fost ignorat de către minister.
Este necesară o regândire a gestiunii spitalelor publice, pentru ca acestea să aibă o sursă durabilă de dezvoltare și să nu depindă de proiecte sporadice, din fondul de dezvoltare a CNAM, care mereu este insuficient, sau din donații și granturi ocazionale. Instituțiile trebuie să aibă propriul fond pentru dezvoltare și pentru aceasta le trebuie un cadru normativ clar. Altfel, manageri tot vor umbla cu ”cerșitul” banilor de la fondator, fără siguranță și durabilitatea finanțării. Gestiunea spitalelor astăzi revine la modelul URSS și asta este foarte grav! Se pierde sensul principiilor de autonomie și autogestiune, incluse în legislație. Aici sunt multe riscuri.
Este necesar de revăzut esențial cadrul normativ cu privire la stocurile de medicamente, precum și regândirea rolului Centrului pentru achiziții publice centralizate în sănătate (CAPCS). Din cauza unui proces de procurare centralizată anevoios și prost gândit, astăzi frecvent avem situații când spitalele rămân fără medicamentele sau consumabilele necesare. Stocurile de medicamente țin de securitatea țării și aici avem nevoie de un concept strategic foarte important și cadru normativ nou!
De la Ministerul Sănătății se așteaptă să fie dezvoltate metodologii, criterii de contractare, să recalculeze tarife depășite, să implementeze planul de luptă cu corupția etc. Însă, la moment vedem că angajați ai Ministerului și-au asumat grija reparațiilor curente și conctrucțiilor prin spitalele raionale, ceea ce este absolut incorect!
Ministerul s-a concentrat doar pe problemele habituale, tehnice ale spitalelor care și le-a luat în gestiune. Repară încăperi sau cazangerii, verifică cantine, dar celelalte probleme ale sistemului, practic, au fost date uitării. Se fac acțiuni bazate pe populism și nu pe eficiență. Acesta este micro-management care ar trebui delegat administrației instituțiilor, iar angajații ministerului trebuie să își îndrepte capacitățile spre abordări globale care ar sta la baza unor schimbări esențiale și foarte așteptate spre binele sistemului la general nu doar la nivelul câtorva spitale.
– De ce au nevoie acum doctorii?
– Foarte laconic – să fie puși în valoare, să fie auziți! Atât timp cât nu sunt acțiuni clare pentru motivare și reținere a personalului medical, aceștea vor pleca, iar populația va suferi de lipsă de servicii. Va suferi și calitatea, fiindcă un specialist este nevoit să lucreze în locul la 2-3 – va crește riscul de surmenaj și erori. Mulți medici se plâng că sunt foarte încărcați, ceea ce îi face să plece.
Cu toate că avem Strategia de dezvoltare a resurselor umane în sănătate pentru 2016-2025, nu se realizează prioritățile incluse. Da, salarizarea medicilor este importantă, însă studiile OMS făcute în 2014 ne arată că medicii își doresc și altceva pentru a primi satisfacție de la munca lor, și anume: o protecție socială adecvată, protejați de acuzații de malpraxis, promovați pe meritocrație etc.
Apropos, meritocrația nu mai este pusă în valoare în sistemul sănătății din țara noastră. De exemplu, a fost stabilit încă cu 20 de ani în urmă că un manager al unei instituții medicale nu este suficient să fie doar ”medic bun”. Îi sunt necesare cunoștințe ample în domeniul financiar, economic, juridic etc., fiindcă e vorba de gestionare a unor fonduri publice mari. Aceste cunoștințe nu se predau la facultatea de medicină.
Dacă anteror era obligator că un manager în sănătate să aibă o pregătire specială, acum se pare că este suficient doar ”să placi politicului”. Am ajuns că manageri ai instituțiilor medicale devin persoane fără dovada unor competențe și cunoștințe manageriale, dar în schimb loiale puterii. Concursurile sunt formale, mai mult mimate. Aceasta situație demotivează enorm comunitatea medicală.
Sistemul de asigurări medicale din Moldova: Ce îmbunătăţiri sunt necesare?
– În opinia dvs, cât de eficient este sistemul de asigurări medicale de stat în Republica Moldova și care sunt punctele lui forte și punctele slabe?
Cel mai bun aspect este faptul că în 2004 a fost creat un fond care a salvat sistemul de colaps, a permis acoperirea cheltuielilor pentru sănătate. Este un fond dedicat sănătății, prin solidaritate ”cel sănătos plătește pentru cel bolnav”. Însă astăzi constatăm situații serioase de inechitate în procesul de acumulare a fondului AOAM, calitatea insuficientă a serviciilor medicale oferite de diferite instituții contractate de CNAM și o nemulțumire crescută a celor care achită polița din salarii.
În primul rând, CNAM ar trebui să procure serviciile de la instituțiile medicale reieșind din niște indicatori și criterii de calitate bine stabiliți și să ajusteze volumul acestora la necesitățile identificate ale populației. Pacienții asigurați, deseori nemulțumiți de calitatea serviciilor oferite în unele instituții și de rândurile lugi care sunt în sistemul public, se adresează la instituții private, plătind astfel dublu pentru sănătate.
Pe de altă parte, contribuțiile inechitabile către FAOAM fac acest fond insuficient pentru a acoperi necesitățile reale de sănătate a populației. Rata de 9% ar trebui să fie identică pentru toți, în mod echitabil, calculată din suma salariului mediu lunar pe economie pentru fiecare an. Această ar trebui să fie lege, și să nu depindă de interese electorale, decizii populiste, care rețin, de fapt, creșterea fondului AOAM. Astăzi vedem discrepanțe prea mari în contribuțiile la fondul AOAM. Circa 1.6 mln cetățeni (cca 63% din totalul persoanelor asigurate) sunt asigurați de stat (copii, pensionari etc. ), pentru care guvernul transferă anual în FAOAM bani din bugetul public. În 2022, suma acestor transferuri a fost de 5.9 mlrd lei. Deci, în mediu, pentru o persoană revine asigurarea de cca 3700 lei. Reieșind din suma achitată de către angajați în FAOAM observăm că, în mediu, un angajat achită peste 7000 de lei.
Totodată, prețul pentru poliță achitată individual până la 31 martie (minim 1014 lei – maxim 4056 lei) este mult mai mic decât media contribuțiilor achitate de salariați prin reținerea a 9% din venit. De exemplu, un angajat cu un salariu de 10 000 lei va plăti pe an pentru asigurarea medicală 10 800 lei. Desigur contribuabilii sunt nemulțumiți de aceste diferențe mari! După aproape 20 de ani de la înființare, CNAM ar trebui să facă și niște îmbunătățiri. Nu e corect să îi consideri pe toți egali, fără a gândi mecanisme de motivație a celor care au contribuții mai mari și de lungă durată. CNAM ar trebui să vină cu niște propuneri pentru a se conforma la așteptările contribuabililor. Poate să inițieze un sistem de bonusuri sau să dezvolte un sistem de co-plată pentru asistență în sectorul privat, servicii stomatologice etc. Posibilități sunt multe dar, cu regret, vedem o rigiditate imensă din partea CNAM dar și o nemulțumire tot mai mare din partea persoanelor care achită polița medicală din salarii.
– Ați vorbit despre problemele apărute în relația CNAM-spitale. Cum influențează asta pacienții?
Relațiile CNAM cu spitalele sunt construite pe o dependență totală a spitalelor de FAOAM, deci aici nu poate fi vorba de ”negociere” a costului, fiindcă spitalul nu are posibilitatea de a alege. Legea spune că tarifele pentru servciile medicale contractate de CNAM se calculează de Ministerul Sănătății. Însă, pentru 2023 CNAM a impus spitalelor tarife proprii cu cca 15 % mai mici decât cele elaborate de MS încă în 2018. Deci, în loc ca prețurile să fie ajustate la realitate, acestea sunt scăzute! Toate costurile – salarii, consumabile, alimentație, regie – au crescut cu cca 200%, avem inflație serioasă, iar CNAM impune prețuri mai mici decât cu 5 ani în urmă!
Evident că instituțiile medicale vor fi în pierdere! Și cel mai mult au de suferit pacienții, fiindcă instituția va trebui să activeze în regim econom – o alimentație mai săracă, temperaturi mai scăzute în încăperi, lipsă de reparații, echpamente noi etc. Prin așa numită ”negociere”, CNAM economisește pe seama pacienților!
CNAM nu efectuează achiziția strategică a serviciilor medicale, reieșind din evaluarea necesităților reale ale populației. Nu sunt clare principiile după care CNAM estimează volumul și tipul de servicii cumpărate de la fiecare prestator. Unele spitale au infrastructură dezvoltată, specialiști calificați, însă lucrează la o capacitate scăzută fiindcă CNAM nu le permite să crească numărul de pacienți, decât cel indicat în contractul ”negociat” (dar de fapt impus). Alteori sunt impuse niște liste de așteptare gestionate centralizat. In acelasi timp, daca institutiile supraindeplinesc contractul, atunci nu sunt clare criteriile după care CNAM apreciază volumul și tipul de servicii medicale acceptate a fi rambursate. Parcă ar fi ”la voia boierului”!
Un moment aparte este și finanțarea spitalelor pentru urgențele acordate pacienților fără asigurare medicală. CNAM achită pentru acordarea asistenței de urgență doar persoanelor asigurate. În departamentul de urgență se adresează multe persoane în stare gravă care nu au poliță sau documente. Desigur li se acordă asistența urgentă, dar cine achită? Nu există mecanism pentru rambursarea banilor pentru servciile acordate. Aceste cheltuieli nu sunt validate de CNAM și rămân pe seama spitalului. Adică undeva va trebui iarăși de economisit, pentru a compensa aceste costuri.
Sunt multe lacune și neconsecvențe în cadrul legal cu referire la gestionarea și activitatea spitalelor de toate nivelurile, indiferent de fondator, care necesită îmbunătățire urgentă. Însă aceasta nu se întâmplă la moment, cu regret.
– Din punctul dvs de vedere, cum trebuie să arate reforma sistemului de sănătate în Moldova, ca să fie eficient și cât mai multe persoane să beneficieze de servicii calitative, la timp?
În țara noastră este foarte necesar de făcut evaluarea necesităților reale de servicii medicale a populației, adică o evaluare de cerere și ofertă în sistemul sănătății. Ani la rând se aplică un model preluat din sistemul sovietic. Dar nu putem compara necesitățile în sănătate a populației de 50 de ani în urmă cu cele actuale. Astăzi avem o populație tot mai îmbătrânită, deci trebuie să fie oferită o structură a serviciilor, ajustate la necesitățile persoanelor în vârstă. De exemplu, se cunoaște că peste 70% din persoanele sănătoase de peste 60 de ani vor dezvolta cataracta. Deci, trebuie să dezvoltăm acest servciu!
În țăile europene durata așteprării pentru intervenția de cataractă a ajuns să oscileza de la 15 zile (Portugalia) la maxim 200 zile (Polonia). La noi, în mediu, perioada de așteptare ajunge până la 700 zile! Dacă în sistemele de sănătate europene se lucrează la strategia de soluționare a problemei, la noi se consideră o mare realizare ”transparentizarea” listelor de așteptare. Deci, nu creștem accesul la serviciile necesare ca sa nu mai avem rânduri, dar facem ”transparente” listele lungi de așteptare!
Dacă populația asigurată se adresează de sinestătător la spitale, CNAM nu va achita aceste cazuri! Este o inechitate și situație care nu poate fi explicată logic, dacă îți pasă de poporul tău.
Același lucru se întâmplă și cu servciile de protezare de șold, cu dezoltarea secțiilor de reabilitare, alte servicii vitale care nu ajung să servească nevoilor cerute de populație. Într-un final, persoanele asigurate sunt nevoite să apleze la privat pentru aceste servcii, decât să aștepte ani de zile.
– Sub pretextul luptei cu contrabanda, Ministerul Sănătății a înaintat spre consultări un proiect de lege prin care producerea hormonilor androgeni se interzice în Moldova, însă importul va fi permis. În calitate de expertă în sănătate, cum vedeți această inițiativă și cum evaluați impactul ei pentru societate și sistemul medical? Traficul ilicit ar putea scădea sau va crește în urma implementării măsurilor?
– Este vorba de niște obligații asumate de Republica Moldova în contextul aderării la Conventia WADA Antidoping. Consider că este un pas logic, doar ca ași evalua posibilitatea de a menține producerea acestor substanțe în RM exclusiv pentru licitatiile publice, pentru cantitățile necesare în utilizarea medicală. AMDM are toate posibilitățile oficiale de a controla această producere, prin eliberarea licenței de producere doar pentru cantitatea necesară în țară și, respectiv, permiterea importului de materie primă, la fel, doar pentru cantitatea solicitată de instituțiile medicale, în cazul când fabricantul local a fost desemnat câstigator la licitație.Vorbind despre lupta cu contrabanda, mai este un aspect important care ar trebui de luat în calcul – producatorii veterinari de anabolizante. Până ce nu am văzut să fie atins acest subiect, dar ar fi o problemă.
Ale cui interese se joacă la CNAMUP?
– Scandalul cu demisiile și numirile directorului CNAMUP: Ce se întâmplă acolo de fapt, în opinia dvs?
Mi se pare că vorbiți mai degrabă despre o răfuială personală decât de niște decizii argumentate legal. Eliberarea directorulu CNAMUP din motiv că ”nu a făcut față” din punct de vedere a ministrei – este o explicație foarte subiectivă, fiind neînțelese criteriile de evaluare aplicate, indicatorii neîndepliniți de către directoare etc. Motivele invocate pentru demisia angajaților dau dovadă de abordare bazată pe standarde duble și contraziceri. Un director considerat ”rău” a fost înlocuit cu altul, care avea anumite probleme de integritate acuzate de fondatorul instituției care acesta a condus-o anterior, ori Regulamentul pentru numirea persoanelor în funcții manageriale spune că acestea ar trebui să aibă o ”reputație impecabilă”.
Pentru cele mai importante știri, abonează-te la canalul nostru de TELEGRAM!
A fost impus criteriul vârstei pentru eliberarea angajaților atunci când în instituțiile medicale din țară avem mii de angajați în vârstă pensionară. A fost luat în derâdere publică prezența unor funcții din organigrama instituției atunci când această a fost semnată de însăși ministra cu doar puțin timp înainte.
Aceste acțiuni dau dovadă de un fel de „vendetta” personală a ministrei contra unor persoane anume. Nefiind găsite alte motive de eliberare s-a recurs la manipulare de opinie publică și multe emoții.
Spitale europene, încrederea în COVID-19 şi urmările pandemiei
– Când va avea Moldova spitale construite la standarde europene?
– Standarde europene nu înseamnă doar clădiri frumoase! Acestea pot fi implementate doar prin schimbarea abordărilor! Am văzut multe spitale europene și unele sunt amplasate în clădiri istorice, renovate, care arată medieval din exterior, iar în interior este ultramodern.
Faptul că se dorește a lua credite de milioane, care le vor achita nepoții noștrii, pentru a investi în doar 2 spitale noi construite, nu înseamnă nici pe departe că vom avea standarde europene în sănătate!
Trebuie de făcute investiții și schimbări mari în capacitatea umană mai înâîi, și apoi de cheltuti bani pe beton și piatră. Trebuie schimbată viziunea sovietică de astăzi cu referire la organizarea serviciilor de sănătate! Altfel, vom rămâne cu clădiri frumoase și mentalitatea anilor 70, iar medicii buni vor continua să plece din țară!
Instituțiile medicale trebuie să devină agenți economici competitivi care propun servcii calitative sistemului de asigurări medicale, dar nu să fie ”supușii” ministrului / ministrei. Trebuie de creat condiții pentru o competiție sănătoasă între prestatorii de servicii, care vor tinde mereu să-și îmbunătățească calitatea, dar nu să fie întreținuți la un nivel mediocru cu bani publici din motive politice.
– Care sunt și cum se văd din interior schimbările care au venit în domeniul medical din Moldova după COVID-19?
– Cu regret sistemul nostru medical nu a dorit să învețe nimic din experiența pandemiei. Dacă, doamne ferește, mâine vom avea un alt eveniment similar, se pare că ne vom confrunta cu aceleași probleme și iar vor muri oameni.
Pandemia prin care am trecut a arătat cât de slab suntem pregătiți pentru o urgență de sănătate publică. Am văzut cât de insuficient s-a dovedit a fi sistemul de sănătate publică (ANSP) urmare reformelor negândite făcute cu 5-6 ani în urmă, a fost evident că este necesară o fortificare serioasă a serviciului de boli infecțioase etc. Aceste lecții ar fi trebuit să fie învățate de către Minister și inițiate urgent acțiuni serioase de pregătire. Dar cu regret, la practic 2 ani vedem că multe nu s-au schimbat. Ne-am bucurat pe moment că a trecut valul și am uitat. Dar e bucuruie de moment, continuăm să fim pe butoi cu explozibil.
– În calitate de expertă, vă rugăm să estimați cât de vulnerabili sunt moldovenii din punct de vedere al sănătății, cât de predispuși sunt să solicite servicii medicale și ce îi face să nu se adreseze la medic la timp. Care ar fi sugestia sau soluția dvs pentru ca populația să aibă un comportament mai responsabil în raport cu sănătatea și mai multă încredere în doctori?
Pentru a avea o populație sănătoasă este nevoie ca prevenția, profilaxia și educația să fie prioritățile sistemului de sănătate. Când cheltuim pe tratamente este de parcă am ”stinge focul”, dar trebuie să ne gândm de ce am ajuns să avem acest foc? Cum am putea preveni apariția unui așa număr mare de îmbolnăviri și reduce costurile enorme pe tratamente? De exemplu, cumpărăm tot mai multă insulină pentru pacienții diabetici și nu facem investiții serioase în depistarea timpurie și prevenirea acestei boli.
Trebuie să avem o abordare strategică din parea autorităților centrale, nu evenimente sporadice, de ”unică folosință”. Se vorbește inspirat despre anumte boli la Ziua lor Mondială, apar câteva știri și un comunicat și s-a uitat despre problemă până la anul următor. Nu e sufficient să îi spunem populației să fie responsabilă și să așteptăm că imediat oamenii vor începe să își schimbe comportamentele. Pentru aceasta este nevoie de aplicat măsuri bine gândite.
Fondul măsurilor de profilaxie al CNAM ar trebui să fie dedicat acestui domeniu și să ajungă, conform legii, până la 1% din bugetul total, pe când în anul 2022 a constituit doar 0,4%, realizat doar la 0,3% . Dacă ne uităm la Programele Naționale ce țin de sănătatea publică, acoperirea lor este în mare parte pentru medicamente și mult mai puțin sau deloc pe campanii de informare și măsuri de educare. Dar populația noastră trebuie educată permanent și mult cu privire la sănătate!
Cu regret nu se observă din partea autorităților centrale careva intervenții ample în domeniul sănătății publice în maniera practicilor europene. De exemplu, ultimul timp rămânem stupifiați de numărul copiilor traumatizați prin accidente rutiere sau accidente casnice. Sunt necesare intervenții urgente de sănătate publică pentru reducerea traumatismelor la copii, conform recomandărilor OMS!
Ministerul Sănătății trebuie să bată alarma nu să ne plângem de milă pentru problemele în care suntem! Autoritățile centrale sunt la fel de responsabile de îmbolnăvirea populației ca și de tratamentul pacienților. Ei trebuie să își asume această responsabilitate prin acțiuni, nu doar vorbe duioase!